Kuntalaiset ja maakuntalaiset
Johtavat virkamiehet ovat vihdoin julkistaneet alustavia ajatuksiaan sote-palveluiden valinnanvapaudesta ja yhtiöittämisestä. Suunnitelman mukaan suomalaiset jaetaan neljään ryhmään: ne, joilla on korkea, jatkuva tai satunnainen hoidon/palvelun tarve, ja neljänneksi koko väestön hyvinvoinnin ja terveyden (HyTe) tukeminen.
Maakunta huolehtii kolmesta ensimmäisestä ryhmästä. Kunnat ja maakunta keskittyvät yhdessä neljänteen ryhmään. Neljännen ryhmän käyttöön on varattu kunnille noin 57M€ ja maakunnille 170M€, siis vain murusia soten kokonaiskustannuksista, jotka ovat noin 17MM€:a. Työnjako on vielä tältä osin auki.
Sote-kustannukset ovat viime vuosina nousseet noin 2,4% vuodessa. Hallituksen tavoitteena on kuristaa tämä kasvu noin 0,9%:n tasolle, jolloin vuoteen 2029 mennessä olisi saavutettu noin 3MM€ säästötavoite. Tämä on todella haasteellista, kun jo ikärakenteen muutos – vanhusten määrän kasvu – tuo noin 1-1,5%:n kasvupaineen kustannuksiin. Edellä mainituista ryhmistä ensimmäinen, noin 10% väestöstä, käyttää noin 80% palveluresursseista.
Tällöin olisi ensisijaisen tärkeää toimia niin, että korkean ja jatkuvan hoidon/palvelun ryhmään sijoittuisi mahdollisimman pieni osa väestöstä. Olisi siis palkittava runsaalla kädellä sellaisia kuntien ja maakuntien toimintatapoja, joilla väestön suuri enemmistö sijoittuisi satunnaisen palveluiden/hoidon tarpeen ryhmään. Olisi siis tehtävä konstruktiivista, rakenteellista ja väestömittaista terveys- ja hyvinvointipolitiikkaa.
Julkisarvon ensisijaisuus
On ensisijainen ja kiistaton julkisarvo (public value), että väestö on tervettä ja hyvinvoivaa, ts. sote -palveluyhtiöillä tulisi olla mahdollisimman vähän asiakkaita.
Voittoarvon (profit value) mukaista on taas, että sote-palveluiden kysynnän voidaan ennakoida olevan mahdollisimman suurta ja jatkuvaa, ts. tuotto voidaan laskea sen varaan, että toiminnan ennakoitu voittoarvo on suuri ja riskitön – jos palvelut toteutetaan riittävän kustannustehokkaasti.
Voittoarvon pohjalta tapahtuva palvelutuotanto joutuu irtaantumaan perinteellisestä vaihtoarvosta (exchange value) sillä palveluiden tuottamisen logistiikka poikkeaa ratkaisevalla tavalla vaihtoarvoon perustuvasta tavaroiden tuottamisen logistiikasta. Siis miten?
Vaihtoarvosta voittoarvoon
Kaikki varmaan muistanevat, että kaksinkertaisen kirjanpidon alkuperäisenä ideana on muodostaa toimintayksikkö, siis yritys, jonka avulla kiinteä pääoma oli mahdollista muuttaa käteiseksi ja että kukin osakas sai oikeuden mukaisen korvauksen omasta sijoituksestaan yhtiöön.
Alun perin tässä käteismaksukirjanpidossa voitot voitiin todeta heti kun käteismaksu tuli kassaan. Ennakointia ei tarvittu voiton laskemiseksi. Kuitenkin kävi usein niin, että vaikka tavarat toimitettiin ostajalle, niin maksu saattoi viipyä matkalla. Siten oli ennakoitava etukäteen realistisesti maksujen saapumisen aikataulut ja mahdolliset maksujen laiminlyönnit. Voittojen ennakointiin tuli siis epävarmuutta, mutta ennakointi pyrki silti olemaan realistista (realization principle).
Sittemmin voiton arvoa on ryhdytty arvioimaan jo ennen kuin tuotteita on toimitettu, ehkäpä ei vielä valmistettukaan, pelkkien markkinahintojen pohjalta (market principle). Tällöin ei enää lähdetä liikkeelle aiemmin todetuista tuotantokustannuksista vaan tulevista, mahdollisesti tulevaisuudessa realisoituvista eduista.
Seuraavaksi siirryttiin suoraan yrityksen arvon (value of the firm) määrittelyyn pelkän tuotanto- ja/tai palvelulupauksen pohjalta, ts. arvioidaan, onko yrityksellä riittävästi osaamista ja taitoa realisoida jokin idea.
Tämä kaikki tarkoittaa, että voittoarvon muodostus ja tuottaminen ovat yhä pitemmälle kiinni mitä erilaisimmissa sopimuksissa ja luottamussuhteissa. Itse tuotantotapahtuma on heijastus ja lopputulema lukemattoman monien yhteiskunnallisten verkostojen yhteenliittymistä, niiden resurssien liittoutumisesta yhteen.
Useimmiten yritykset lähtevät markkinoille luottaen vaihtoarvon välityksellä kerättävään voittoon. Niillä on tätä nykyä kaksi eri tulemaa markkinoille: joko ne liittävät tavaratuotantoon mitä erilaisimpia palveluita, ts. palvelullistavat tavarat esim. erilaisilla huolto- ja koulutuslupauksilla. Toisaalta yritykset voivat yrittää saattaa palvelut tavaramuotoon, ts. ne paketoidaan sopimuksellisesti sellaisiin paketteihin, että niiden myymisessä voidaan tukeutua vaihtoarvon käyttöön. Palvelut siis tuotteistetaan.
Voittoarvon ennakoivan ja laajenevan käytön myötä (vaihto)arvo on ratkaisevalla tavalla yhteiskunnallistunut. Arvon muodostus tapahtuu eri toimijoiden resurssien integraationa palveluiden sosiaalisessa ekosysteemissä.
Kaikesta huolimatta voittoarvon lähtökohta on aina voitto: sijoita yksi raha niin saat kaksi takaisin. Lähtökohta ei siis ole ensisijaisesti julkisarvo vaan julkisarvo on johdannainen. Jotta voittoarvon realisoiminen on mahdollista joutuu voittoarvoprosessi tukeutumaan ja käyttämään laajasti hyväkseen julkisarvojen tuottamiseen kehitettyjä toimintoja, joista sotepalvelut ja koulutus ovat keskeisiä.
Voittoarvoista julkisarvoja?
Kun yksityinen investoi, se merkitään yrityksen taseisiin odottamaan palautusta voittojen kanssa. Julkisen toimijan käyttölaina on investointi, jota ei merkitä julkisen sektorin taseisiin odottamaan palautusta.
Vaihtoarvo mitataan tapahtumassa, jossa tavara, asia tai palvelu vaihtaa omistajaansa tai hallinnoijaansa. Oma kysymyksensä on, onko meidän välttämättä – ennemmin tai myöhemmin, tavalla taikka toisella – palautettava julkis- ja voittoarvo vaihtoarvoon?
Vaihtoarvohan oli pitkään sidottu johonkin ulkopuoliseen ankkuriin, viimeksi kultaan. Nyt se on sidottu yhteiskunnallisten sidosten erittäin kompleksiseen konstellaatioon. Tuon konstellaation koossa pysymisen edellytyksenä on usko voittoarvon riittävään kertymään kohtuullisessa ajassa ja ennakoitavissa olevalla riskitasolla.
Kun laina-ajat ovat pidentyneet jopa 100 vuoteen, jopa kohtuullisilla koroilla, se antaisi mahdollisuuden muuntaa julkisarvon tuottamiseen tarvittavat lainat investoinneiksi, siis terveyteen, hyvinvointiin ja sivistykseen, ja kirjata ne julkistaseisiin odottamaan voittoa, julkisarvojen tuottoa.
Julkisarvosta käyttöarvoon: henkilökohtainen resursointi
Voimme varmaan olla yhtä mieltä, että sote-palveluiden julkisarvo on terveys ja hyvinvointi siinä missä koulutuksen on sivistys, vaikka niiden yksityiskohtaisempi määrittely saattaakin olla ja onkin vaikeaa.
Me tai oma yhteisömme haluamme varmaan itse määrittää sen millä asialla, tavaralla tai palvelulla on meille käyttöarvoa (use value), mistä meille on iloa ja hyötyä. Vaikka päätämme eduskunnassa ja kunnanvaltuustoissa julkisarvoista ja niihin kohdennetuista resursseista, niistä on vielä pitkä matka niiden realisoitumiseen itse kunkin omassa arjessa ja elämässä.
Kuinka saattaa julkisarvo itse kunkin henkilökohtaiseksi tai oman yhteisön resurssiksi? Kysymys on siis vapaudesta, ts. kuka saa määrittää ajan, paikan ja tavan integroida julkisarvolliset resurssit omiin henkilökohtaisiin resursseihimme?
Vaihtoarvo on meille kaikille tuttu asia: käymme kaupassa, maksamme ostoksemme ja lähdemme kotiin ostoksinemme. Voimme määrittää ajan, paikan ja tavan kuinka realisoimme vaihtoarvon kautta omia käytössämme olevia resursseja. Realisoimme kuitenkin pääosin omista resursseistamme ilman vaihtoarvollista välitystä, esimerkiksi kotona, ystäväpiirissä, harrastuksissa, yhdistyksissä ja kansalaistoiminnassa.
Tarvitsemme kuitenkin yhteisesti tuotettuja julkisresursseja päivittäin ja moninaisesti. Voisiko ratkaisu olla henkilökohtainen KELA-kortti HyTe –tilillä, johon ladatut resurssien profiili ja määrä on sovittu sote -omatiimin kanssa ja johonka kukin voi itsekin ehdottaa tapoja ja muotoja resurssien käyttämiselle?
Lopuksi vielä: yhtiöittämisen ongelmallisuudesta
Julkisarvon ja voittoarvon periaatteellinen erilaisuus ilmenee käytännössä hallinto- ja markkinaoikeuden ristiriitoina. Valtion ja kuntien ulkopinnalle on viime vuosina syntynyt lukematon määrä julkis-yksityisiä yhteistyösopimuksia (public-private partnership), jotka taiteilevat julkishallinnon ja markkinalainsäädännön keskinäisten ristiriitojen suomustossa.
Kilpailutus- ja hankitalainsäädäntöön liittyy uskomattoman monimutkainen ja raskas byrokratia. Salassapitovaatimukset ja uhkailu oikeudellisilla seurauksilla ovat kunnallishallinnon arkipäivää. Avoimmuudesta, läpinäkyvyydestä tai demokratiasta ei ole tietoakaan.
Sote -yksiköiden yhtiöittäminen tulee katkaisemaan hoitoketjut, aiheuttamaan uskomattoman byrokratian, kun määritellään satojen erilaisten palvelupakettien sisältöjä, laatumääreitä ja hintaa. Se tulee aiheuttamaan myös rinnakkaisen kirjanpidon niin järjestäjän kuin tuottajankin puolella. Niiden ylläpitäminen tulee viemään uskomattoman paljon resursseja.
Tässä tilanteessa ei ole riittävää todeta, että yksityiset palvelut täydentävät julkisia palveluita. Juuri nuo täydentävät palvelut tulevat julkiselle puolelle todella kalliiksi. Julkisarvon ensisijaisuudesta seuraa se, että voittoarvo ja markkinat on pystyttävä haastamaan. Miksi esimerkiksi osuuskuntamuotoinen toiminta ei ole saanut kannatusta Suomessa?
Lähteitä
Ijiri, Y. 2005. US accounting standards and their environment: A dualistic study of their 75-years of transition, Journal of Accounting and Public Policy 24, 255–279.
SOTE aineistot 2016. http://alueuudistus.fi/etusivu